向贫困群众宣传解释医保惠民政策

　　近年来，云南省临沧市紧紧围绕“基本医疗有保障”目标，以强化组织领导、完善制度保障、坚持全员参与、坚决严督实战、狠抓精准落实、提升服务水平为切入点，着力解决“因病致贫、因病返贫”突出问题，实现各级各类考核验收医保行业扶贫“零举证”，为助力全市打赢脱贫攻坚硬仗贡献力量。

　　强化领导抓落实。将医疗保障扶贫作为重点工作纳入重要议事日程，严格落实医保行业扶贫第一责任人责任，建立健全部门主要领导负总责、分管领导抓落实的领导体系，成立由市医疗保障局主要负责同志为组长、班子成员为副组长、各科（室）负责人为成员的组织机构。党组定期召开会议研究部署医保行业扶贫工作，及时推动和有效解决工作中存在的各类困难和问题，确保医保扶贫各项工作有力有序有效落实。

查看贫困人口门诊就医处方

　　完善制度“织密网”。在全市撒开基本医疗、大病保险、医疗救助“三张网”，并与政府兜底保障有机衔接，形成“3+1”的政策叠加效应。落实困难群体分类资助政策，统一全市城乡医疗救助政策，落实抗癌药及药品集采、带量采购政策，取消全市药品耗材加成，完善“两病”门诊用药及基层医疗机构药品配送保障机制，并于2020年全面推行县域城乡居民医共体打包付费支付方式改革，统一基本医疗保险门诊特殊病慢性病病种管理和用药保障范围，从制度保障的基础层面不断建立健全防止“因病致贫、因病返贫”长效机制，有效推动解决贫困人口“看病贵”的问题，防止贫困人口由“病根”变“穷根”。

医保电子凭证现场应用体验

　　精锐尽出振“士气”。集精锐力量深入基层严督实导，采取“到村入户见人”“入院入室访谈”、查阅台账资料、调取系统数据等方式全面了解医保惠民政策待遇落实情况，深入查找分析存在的问题及原因，严格督促问题整改等，市级累计走访农户4000余户、核查定点医疗服务机构900余家（含乡村两级），充分发挥党员领导干部示范引领作用，有效提振全市医保系统干部扶贫攻坚“士气”，推动形成上下联动、市县联合、全员参与、全力查改的医保行业扶贫工作格局。

到定点医疗机构核查扶贫待遇医疗费用落实情况

　　严督实战促攻坚。研究制定医保行业扶贫“总攻战”工作方案及提升工作方案。与省医疗保障局同步设立市、县两级9个调度室，采用信息化手段和大数据核查的方式定期调度各项工作任务，形成省、市、县上下实时联动、问题及时发现、立即反馈解决、障碍及时破除的工作格局。实行领导挂牌督战，采取班子成员分片负责、分别带队、分批前往基层一线深入开展督战的方式，“督”应保尽保、待遇落实、经办服务、问题整改等医保扶贫责任、政策、工作落实情况，“战”医保扶贫工作短板弱项和形式主义、官僚主义作风问题及政策宣传解读不到位等问题，持续巩固医保行业扶贫成效。

为群众提供政策咨询、受理欺诈骗保举报

　　聚焦精准做“文章”。一是聚焦参保缴费精准。推进精准参保扩面工作，加强部门协作、形成工作合力，广泛宣传解释医保政策，做实群众特别是贫困群众思想引导工作。根据贫困人口类别，精准落实分类资助政策，减轻困难群众缴费负担。二是聚焦数据比对精准。运用医保信息系统核查贫困人口医保相关数据，为贫困人口全面精准参保续保和及时享受医保待遇提供保障。三是聚焦待遇落实精准。严格执行《云南省健康扶贫30条措施》医保待遇报销比例，精准设置医保信息系统相关参数，同时，全面规范贫困人口转诊转院行为，坚决杜绝保障不足或保障过度。四是聚焦行业监管精准。全面深入开展扶贫领域医疗费用核查，严查定点医疗机构降低住院指征、诱导住院治疗、转嫁医疗费用等漠视、侵害困难群众利益的违规行为，2019年至今，累计查处不合理医疗行为10570例，追回医保基金142.43万元，有效维护了困难群众医保权益。截至2020年8月底，全市基本医疗保险参保率持续稳定在95%以上，建档立卡贫困人口100%参加基本医疗保险和大病保险，医疗救助实现全覆盖。

向贫困群众了解“两病”用药情况

　　优化服务解民忧。以开展医保行业作风建设活动和深化“医保领域放管服改革”为抓手，提升医保便民利民服务质量和水平。扎实推进“一站式”即时结算工作，于2020年6月实现基本医保、大病保险、医疗救助费用省内“一站式”即时结算。持续扩大异地持卡就医直接结算范围，全市共开通异地持卡就医直接结算定点医疗服务机构343家。与西南片区四川、重庆、贵州、西藏等地实现跨省异地就医门诊直接结算机构达178家，有效解决困难群众往返报销医疗费用“最后一公里”难题。加快推进医保信息系统建设，于2020年8月全面启用医保电子凭证，同步在全市25家医疗服务机构先行先试，开展医保电子凭证扫码和“刷脸”医保结算服务。截至2020年9月底，“两定”机构上线启用医保电子凭证483家，参保人员激活医保电子凭证10.07万人，推进“网上办”和“指尖办”，推行App、网上、银行终端等便捷式缴费方式，实行电话或“一部手机办事通”App便捷式备案和医保信息网上查询、医疗费用网上对账，真正让“数据多跑路，群众少跑腿”。推进“一门通办”，全市7个医保经办机构进驻当地政务服务大厅，主动公开医保政策及解读、医保公共服务事项、经办业务流程及服务指南等。优化简化经办业务，方便群众办事。统筹县、乡两级医疗机构主动上门诊断（排查）建档立卡贫困人口中疑似慢病患者，截至2020年8月底，将符合条件的1.6万名患者纳入医保门诊“慢特病”管理、1.4万人纳入门诊“两病”管理，保障群众充分享受医保待遇。

通过医保扶贫监控系统进行实时监控

编印医保惠民政策宣传资料

　　（文/图  李秋云  临沧市医疗保障局）

　　（责任编辑  苏宇箫）

       2020年第11期《社会主义论坛》“彩页”